A forma como hospitais, médicos e operadoras registram e analisam um pedido de tratamento pode influenciar o caminho de uma disputa oncológica. Quando faltam dados clínicos, a justificativa da recusa é genérica ou a reanálise apenas repete a decisão inicial, um conflito que poderia ser esclarecido administrativamente pode chegar à Justiça.
O que precisa estar na análise
A prescrição, sozinha, não reúne necessariamente todos os elementos necessários para avaliar uma terapia. O pedido pode precisar informar o diagnóstico, o estágio da doença, os tratamentos já utilizados, a finalidade da nova intervenção e o motivo da escolha médica. Características moleculares do tumor, progressão da doença e falhas terapêuticas anteriores também podem fazer parte da história clínica considerada.
Esses dados ajudam a auditoria a compreender o caso e permitem que a operadora indique, de modo específico, o motivo de eventual recusa. A resposta pode estar relacionada à indicação clínica, a uma Diretriz de Utilização, à ausência de documento, à existência de alternativa coberta ou ao uso pretendido da tecnologia. Cada situação exige uma explicação própria.
A Lei nº 9.656/1998 estabelece regras para a assistência oncológica, incluindo tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral e procedimentos vinculados à assistência hospitalar, conforme as condições legais e a segmentação contratual. Por isso, a ausência de um procedimento no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não resolve, por si só, a análise do pedido.
O papel do Rol e dos tribunais
A Lei nº 14.454/2022 modificou a Lei dos Planos de Saúde e criou critérios para exames e tratamentos que não estão no Rol da ANS. No julgamento da ADI 7.265, o Supremo Tribunal Federal (STF) definiu parâmetros técnicos e jurídicos cumulativos para a cobertura fora da lista.
Entre os requisitos mencionados estão prescrição por profissional habilitado, inexistência de alternativa terapêutica adequada no Rol, evidências científicas de alto nível e registro na Anvisa, além de outras condições fixadas pelo STF. A decisão também afastou a possibilidade de fundamentar uma ordem judicial apenas no relatório ou na prescrição apresentados pelo paciente.
Em 2026, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) avaliou dois casos relacionados à oncologia. No REsp 2.162.866/SP, a Terceira Turma considerou abusiva a negativa do lorlatinibe para tratamento de câncer de pulmão. No REsp 2.235.175/RS, a Quarta Turma reconheceu o dever de custear cirurgia robótica indicada para câncer de próstata.
Esses julgamentos não estabelecem cobertura automática para toda tecnologia utilizada por pacientes com câncer. Eles reforçam a necessidade de examinar a doença, a técnica indicada, as alternativas disponíveis, a justificativa clínica e o fundamento da recusa.
Reanálise precisa ter efeito prático
A revisão de um pedido pode confirmar uma decisão inicial, mas também pode corrigir um enquadramento inadequado ou considerar uma informação que não chegou ao responsável pela avaliação. Para cumprir essa função, a reanálise precisa contar com dados novos ou documentos complementares e ter autoridade para modificar a conclusão anterior.
Repetir o mesmo procedimento, com as mesmas informações e sem possibilidade real de reconsideração, transforma a etapa em formalidade. Em situações sensíveis ao tempo, até um fluxo correto no papel pode ser inadequado para a condição clínica apresentada.
Também é necessário diferenciar os pedidos que podem aguardar daqueles em que a demora interfere na sequência terapêutica. O diagnóstico oncológico não torna toda solicitação automaticamente urgente, mas tampouco justifica colocar todos os casos na mesma fila.
O que pode ser ajustado
Hospitais, médicos e operadoras podem melhorar a circulação de informações entre a equipe assistencial, o setor responsável pela autorização e a auditoria. Nos casos complexos, uma segunda avaliação técnica antes da judicialização pode confirmar uma negativa fundamentada ou identificar a necessidade de revisão.
Ainda assim, nem toda divergência será resolvida administrativamente. Haverá situações em que paciente, médico e operadora manterão posições diferentes, e o Judiciário continuará sendo necessário. O objetivo é distinguir esses litígios daqueles provocados por documentação incompleta, resposta sem explicação suficiente ou ausência de uma reavaliação efetiva.
A incorporação de novas tecnologias continuará exigindo análise de evidência, segurança, efetividade e sustentabilidade pela ANS. Nesse cenário, decisões individualizadas e comunicação objetiva não eliminam todos os processos, mas podem tornar mais clara a discussão quando ela precisar chegar à Justiça.
Fernanda Zanutto é advogada especializada em Direito da Saúde.
