A sustentabilidade da Saúde Baseada em Valor depende da evolução dos modelos de remuneração, além de mudanças no cuidado, na gestão e no uso de dados. A avaliação é de César Abicalaffe, médico, CEO da 2iM Inteligência Médica e presidente fundador do IBRAVS — Instituto Brasileiro de Valor em Saúde.
A comparação usada por Abicalaffe é com o Pont du Gard, aqueduto romano no sul da França que permanece de pé há quase dois mil anos. Na construção de um arco, uma estrutura provisória de madeira, chamada cimbre, sustentava as pedras até a instalação da chave de abóbada, peça que permitia ao conjunto suportar o próprio peso.
Para o médico, iniciativas relacionadas à Saúde Baseada em Valor ainda dependem com frequência de projetos-piloto, recursos extraordinários, apoio de executivos ou lideranças engajadas. Quando esses suportes deixam de existir, parte dos projetos perde força. A avaliação é que isso ocorre porque a lógica econômica do sistema não acompanhou a mudança assistencial.
Em boa parte da saúde, a receita continua vinculada à quantidade de consultas, exames, procedimentos e internações. No modelo fee-for-service, a produção maior gera mais receita, ainda que isso não signifique uma intenção de produzir desperdício.
Incentivos e organização do cuidado
Esse mecanismo entra em conflito com objetivos como prevenção, coordenação do cuidado, redução de internações evitáveis e melhoria dos desfechos. Quando uma organização evita uma internação, diminui procedimentos desnecessários ou controla melhor uma doença crônica, há geração de valor para o paciente e para o sistema. A questão, segundo Abicalaffe, é identificar quem captura esse valor do ponto de vista econômico.
Um estudo publicado no NEJM Catalyst analisou a implementação da Saúde Baseada em Valor em Massachusetts, Holanda, Noruega e Inglaterra. O trabalho encontrou avanços, mas também aplicação desigual e falta de incentivos econômicos suficientes para algumas mudanças na organização do cuidado.
A remuneração, porém, não deve ser tratada como solução isolada. Sem dados confiáveis, indicadores adequados, cuidado estruturado, governança clínica e capacidade de medir resultados, a alteração dos contratos pode aumentar a complexidade do sistema. Também não basta substituir o fee-for-service por capitação, pagamento por episódio ou bônus por desempenho: qualquer formato pode gerar distorções se os indicadores forem inadequados, os riscos não forem considerados ou os objetivos não estiverem definidos.
A proposta é desenvolver simultaneamente o modelo assistencial e o de pagamento. O cuidado precisa ser organizado para permitir a medição dos resultados, enquanto a remuneração deve dar sustentação à nova lógica. Assim, coordenar melhor a assistência e evitar desperdícios passam a ter coerência clínica e econômica.
Projetos-piloto, investimentos iniciais e lideranças comprometidas podem funcionar como suportes temporários para testar novos modelos. O desafio é planejar a retirada desse apoio. Para Abicalaffe, uma iniciativa de valor só estará consolidada quando continuar de pé sem depender desses suportes.
